İDARİ PARA CEZASINA İTİRAZ DİLEKÇESİ
T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu
SGK il müdürlüğü / sosyal güvenlik merkezi Müdürlüğüne
İtiraz eden: İşveren unvanı
İşyeri sicil no: İşyeri sicil numarası
Vergi kimlik no: Vergi kimlik no
Adres: Adres
İtiraz edilen ceza: Ceza yazısının tarihi ve sayısı tarih ve sayılı yazı ile uygulanan Ceza tutarı (TL) TL idari para cezası
Tebliğ tarihi: Tebliğ tarihi
Açıklamalar
İtiraz gerekçesi (olaylar ve dayanaklar)
Sonuç ve istem
Yukarıda açıklanan nedenlerle, 5510 sayılı Kanun'un 102. maddesi uyarınca süresi içinde yaptığım itirazımın kabulü ile idari para cezasının iptalini talep ederim.
Ekler
Ek listesi
Tarih: Tarih
Yetkili: İşveren yetkilisi
İmza / kaşe: